岡山県がん診療連携協議会

岡山県統一版５大がん地域連携パスについて

「地域連携パス」による診療を受けられる患者様へ

【地域連携パスとは】

「地域連携パス」とは，地域のかかりつけ医とがん診療連携拠点病院又は岡山県が指定するがん診療連携推進病院（以下、がん拠点病院等）の医師が，あなたの治療経過を共有できる「治療計画表」のことです。「地域連携パス」を活用し，かかりつけ医とがん拠点病院等の医師が協力してあなたの治療を行います。

症状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行い，専門的な治療や定期的な検査はがん拠点病院等で行いますので，ちょっとしたケガや日常の相談は，まずかかりつけ医に御相談下さい。かかりつけ医が判断して対応できない場合はがん拠点病院等を受診していただきます。また休日や夜間等かかりつけ医を受診できない場合はがん拠点病院等までご連絡下さい。

この「地域連携パス」を活用することで，がん拠点病院等と地域のかかりつけ医とが協力し，患者様の視点に立った安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また，患者様にとっても，長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や，ご自身の治療計画や経過の把握，かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といったメリットにもつながります。

【かかりつけ医の役割】

• 病気の予防，日常の健康管理を行います。（生活習慣病などの管理は，身近なかかりつけ医が必要です）
• 専門的治療（病院への受診）の必要性を判断します。
• 風邪など一般的な病気のことや，ちょっとした心配ごとなどが気軽に相談できます。

【がん拠点病院等医師の役割】

• かかりつけ医と情報交換しながら年に１〜２回の定期的な診療を行います。
• 専門的な検査・診察・手術を行います。
• 緊急を要する場合，必要な対応を行います。

地域医療機関等の医療関係者の方へ

【地域連携パス作成の背景】

平成１８年４月にがん対策基本法が制定され，がん予防及び早期発見の推進，がん医療の均てん化の促進，がん研究の推進を３本柱としたがん対策推進基本計画が策定されました。その具体的な施策として２次医療圏に１施設を基本としてがん診療連携拠点病院を整備し，がん診療の拠点とすることとなりました。現在は岡山県内に8施設が指定されています。がん診療連携拠点病院（以下，拠点病院）には様々な厳しい指定要件が科せられていますが，その見直しにより，全ての拠点病院は平成２４年３月までに５大がん（肺がん，乳がん，胃がん，大腸がん，肝がん）の地域連携クリニカルパス（以下，連携パス）を整備することが義務づけられました。がんの連携パスとしては，診断・治療，術後フォローアップ，外来化学療法，緩和ケアの４種類のパスが存在しますが，５大がんについてすべてのパスを一度に整備することは困難を伴うため，岡山県がん診療連携協議会で話し合いを持った結果，まず，術後フォローアップパスから順次整備していくこととなりました。
また拠点病院の機能を補完するために、岡山県ではがん診療連携推進病院（以下、連携推進病院）を整備することとなり、平成２４年４月より新たに５施設が連携推進病院に指定され、平成２７年４月には、がん診療拠点病院が無い地域で基本的がん診療を行う地域がん診療病院にがん診療連携推進病院からの１施設と他の１施設が指定された。さらに、令和６年４月にはがん診療連携推進病院から、１施設が、がん診療連携拠点病院に指定され、 、併せて１３の施設において岡山県内がん連携パスを推進することになりました。

【地域連携パス作成の理念】

術後フォローアップパスは，がんで手術を行った患者様を，これまで拠点病院など専門性の高い病院の医師が経過観察していたのを，地域のかかりつけ医と綿密に情報交換しながら病・診が連携して経過観察していくシステムを構築する目的で策定されました。これにより患者様は，術後ある程度安定した時期になれば，遠方の病院の専門医ではなく，日頃患者様の日常生活を良く把握している地域のかかりつけ医から検査・投薬を受け，充分訴えを聞いてもらいながら，何か異常があったときは専門的な診療が必要かどうかを判断してもらえることになります。専門医は，外来フォローアップ患者が減ることによって，新規患者の病状説明や半年ないし１年毎に通院して来られる術後フォローアップ患者様の診療により多くの時間を充てることができるメリットがあります。術後フォローアップを病・診連携して行うことにより，医療の質の向上とともに患者様の満足度を増すことができると考えられます。

令和６年４月現在のがん拠点病院等（診療報酬上の「がん治療連携計画策定病院」）

• 国の指定するがん診療連携拠点病院
  岡山大学病院、岡山済生会総合病院、岡山赤十字病院、倉敷中央病院、津山中央病院、岡山医療センター、川崎医科大学附属病院、川崎医科大学総合医療センター
• 国の指定する地域がん診療病院
  金田病院、高梁中央病院
• 岡山県の指定するがん診療連携推進病院
  岡山ろうさい病院、岡山市立市民病院、倉敷成人病センター

岡山県統一版５大がん地域連携パス

地域連携パス実施要項集（運用マニュアル）　原版A4版
診療手帳（閲覧用）	胃癌
	大腸癌
	乳癌
	肺癌
	肝癌
診療手帳（印刷用）	胃癌　（原版A5版）
	大腸癌　（原版A5版）
	乳癌　（原版A5版）
	肺癌　（原版A5版）
	肝癌　（原版B6版）

岡山県統一版地域連携パスの届出手順について

・参加の場合
岡山県統一版地域連携パスに参加される場合は、岡山県がん診療連携協議会事務局に所定の申込書（※1）を送付いただきますと、
事務局では各拠点病院等に連携内容を連絡し、各拠点病院等から中国四国厚生局岡山事務所に「がん治療連携計画策定料」、
「がん治療連携指導料」の届出を同時に行います。中国四国厚生局岡山事務所より受理通知が届きますので正しく保管して下さい。

・辞退する場合
岡山県統一版地域連携パスを全て取り止める場合は、事務局に連絡いただくと同時に「がん治療連携指導料・辞退届」の届出が必要となります。
かかりつけ医より中国四国厚生局岡山事務所に辞退届を行って下さい。

「岡山県統一版５大がん地域連携パス」申込書兼アンケート※１

（岡山県がん診療連携協議会事務局宛）

「岡山県統一版５大がん地域連携パス」申込書兼アンケート

※岡山県がん診療連携協議会事務局では、本申込書を毎月20日締切日とし、各拠点病院等へ報告いたします。
各拠点病院等は月末までに中国四国厚生局岡山事務所に、「がん治療連携計画策定料」と「がん治療連携指導料」の届出を同時に行います。
その為、施設名や住所、閉院など連携内容等の変更がありましたら、必ず事務局へご連絡いただくようお願いいたします。

参考１）「申込書兼アンケート」の記入例　→　【ＰＤＦ】

「がん治療連携指導料」施設基準届出関係書類（中国四国厚生局岡山事務所宛）

参考１）がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の診療報酬算定について（抜粋）　→　【ＰＤＦ】

別添２　特掲診療料の施設基準に係る届出書
様式１３の２　　同上　　　届出書添付書類
共同診療計画書	胃癌
	大腸癌
	乳癌
	肺癌
	肝癌

令和5年度のがん地域連携パスの連携（登録）状況

(数値は医療機関数)

・2次医療圏別申込み件数

2次医療圏	R5.4	R5.5	R5.6	R5.7	R5.8	R5.9	R5.10	R5.11	R5.12	R6.1	R6.2	R6.3	計	累計
県南東部	0	1	0	0	1	3	2	1	0	1	1	1	11	206
県南西部	0	2	1	3	1	0	1	1	1	2	2	1	15	125
津山・英田	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	25
高梁・新見	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	15
真庭	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6
計	2	3	1	3	2	3	3	2	1	3	3	2	28	377

・施設別申込件数

拠点・推進病院名	R5.4	R5.5	R5.6	R5.7	R5.8	R5.9	R5.10	R5.11	R5.12	R6.1	R6.2	R6.3	計	累計
岡山大学病院	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	1	6	300
岡山済生会総合病院	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	1	5	292
岡山赤十字病院	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	1	5	274
倉敷中央病院	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	2	1	4	274
津山中央病院	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	2	1	4	205
岡山医療センター	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	1	5	289
川崎医科大学病院	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	2	1	4	291
金田病院	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	2	1	5	139
高梁中央病院	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	2	1	5	84
岡山ろうさい病院	0	0	0	0	1	1	1	0	0	0	2	1	6	193
岡山市立市民病院	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	1	5	220
川崎医科大学総合医療センター	0	0	0	0	0	3	1	1	0	0	2	1	8	218
倉敷成人病センター	1	3	1	3	1	1	2	1	1	3	3	2	22	220
計	2	3	1	3	2	20	6	2	1	3	27	14	84	2999

在宅緩和ケア地域連携クリニカルパスについて

平成２５年３月に、がん拠点病院等と在宅療養を実施している病院・診療所とが在宅緩和に関する情報を共有しながら、
がん患者様が住み慣れた地域で療養生活を送ることを目的として、パスを作成しました。

在宅緩和ケア地域連携クリニカルパス

運用手順	ＰＤＦのダウンロード
わたしのカルテ 閲覧用	ＰＤＦのダウンロード
わたしのカルテ （原版Ａ5版） 印刷用	ＰＤＦのダウンロード
医療者用	ＰＤＦのダウンロード

在宅リスト

２４時間対応可能な在宅療養を行っている医療機関や訪問看護ステーション、訪問可能な薬局等をリストにしました。
住み慣れた地域、家庭で安心して療養生活を送るための一助になれば幸いです。

在宅リスト 閲覧用	ＰＤＦのダウンロード
在宅リスト （原版Ｂ5版） 印刷用	ＰＤＦのダウンロード

※平成２５年３月現在
※このリストを作成するにあたり、岡山県内の施設（医療機関、訪問看護ステーション）にアンケート調査を実施し、
　許可を頂いた施設のみ掲載しております。ですので、掲載している施設以外でも24時間の在宅診療に対応されている施設がございます。

※あくまで医療機関名の紹介であり、推薦するものではありません。詳細については各施設へ直接お問い合わせください。
※追加や修正等ございましたら、下記連絡先までご連絡くださいますようお願いします。

がん地域連携クリニカルパス研修

　

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<ご照会・ご意見・ご要望連絡先>
岡山県がん診療連携協議会
事務局（岡山大学病院　医事課　診療支援担当）
担当　佐々木・大守
TEL（０８６）２３５−７０７２　　ＦＡＸ（０８６）２３５−７６１３　
E-mail：sinryousien@（E-mailアドレスの末尾には、adm.okayama-u.ac.jpをお付けください。）

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